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睡眠呼吸暫停綜合癥

簡(jiǎn)介

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SLEEP APNEA HYPOPNEA SYNDROME,SAHS)是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和(或)低通氣、高碳酸血癥、睡眠中斷,從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。


定義和分類

(一)定義

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征:指每晚睡眠過程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/小時(shí)并伴有嗜睡等臨床癥狀。

呼吸暫停(apnea):指睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱(較基線幅度下降90%),持續(xù)時(shí)間10s。

低通氣(hypopnea):指睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低≥30%,同時(shí)伴血氧飽和度(SpO2)下降≥3%或者伴有微覺醒,持續(xù)時(shí)間≥10s。

呼吸暫停低通氣指數(shù):指睡眠中平均每小時(shí)呼吸暫停與低通氣的次數(shù)之和。

(二)分類

睡眠呼吸暫停通常有3種分類,分別是:中樞型(CSAS)、阻塞型(OSAS)和混合型(MSAS)


流行病學(xué)

以第二種OSAHS為例,在40歲以上人群中,美國患病率為2%-4%,男性多于女性,老年人患病率更高,澳大利亞高達(dá)6.5%,我國香港地區(qū)4.1%,上海市3.62%,長春市為4.81%。


病因和發(fā)病機(jī)制

中樞型睡眠呼吸暫停綜合征(CSAS)

單純CSAS較少見,一般不超過呼吸暫停患者的10%,也有報(bào)道稱只占4%。通??蛇M(jìn)一步分為高碳酸血癥和正常碳酸血癥兩大類??膳c阻塞型睡眠呼吸暫停通氣 綜合征同時(shí)存在,多數(shù)有神經(jīng)系統(tǒng)或運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的病變。發(fā)病機(jī)制可能與以下因素有關(guān):1、睡眠時(shí)呼吸中樞對(duì)各種不同刺激的反應(yīng)性減低;2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)低氧血癥特別是CO2濃度改變引起的呼吸反饋調(diào)節(jié)的不穩(wěn)定性;3、呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換機(jī)制異常等。

阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)

占SAHS的大多數(shù),有家庭集聚性和遺傳因素,多數(shù)有上呼吸道特別是鼻、咽部位狹窄的病理基礎(chǔ),如肥胖、變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉、扁桃體肥大、軟腭松弛、腭垂過長過粗、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙和小頜畸形等。部分內(nèi)分泌疾病也可合并該病。其發(fā)病機(jī)制可能與睡眠狀態(tài)下上氣道軟組織、肌肉的塌陷性增加、睡眠期間上氣道肌肉對(duì)低氧和二氧化碳的刺激反應(yīng)性降低有關(guān),此外,還與神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌等因素的綜合作用有關(guān)。


臨床表現(xiàn)

(一)白天臨床表現(xiàn)

1、嗜睡: 最常見的癥狀,輕者表現(xiàn)為日間工作或?qū)W習(xí)時(shí)間困倦、嗜睡,嚴(yán)重時(shí)吃飯、與人談話時(shí)即可入睡,甚至發(fā)生嚴(yán)重的后果,如駕車時(shí)打瞌睡導(dǎo)致交通事故。

2、頭暈乏力:由于夜間反復(fù)呼吸暫停、低氧血癥,使睡眠連續(xù)性中斷,醒覺次數(shù)多,睡眠質(zhì)量下降,常有輕度的頭暈、疲倦、乏力。

3、精神行為異常:注意力不集中、精細(xì)操作能力下降、記憶力和判斷力下降,癥狀嚴(yán)重時(shí)不能勝任工作,老年人可表現(xiàn)為癡呆。夜間低氧血癥對(duì)大腦的損害以及睡眠結(jié)構(gòu)的改變,尤其是深睡眠時(shí)相減少是主要的原因。

4、頭痛:常在清晨或夜間出現(xiàn),隱痛多見,不劇烈,可持續(xù)1-2小時(shí),有時(shí)需服止痛藥才能緩解,與血壓升高、顱內(nèi)壓及腦血流的變化有關(guān)。

5、個(gè)性變化:煩躁、易激動(dòng)、焦慮等,家庭和社會(huì)生活均受一定影響,由于與家庭成員和朋友情感逐漸疏遠(yuǎn),可能會(huì)導(dǎo)致抑郁癥。

6、性功能減退:約有10%的患者可出現(xiàn)性欲減退,甚至陽痿。

(二)夜間臨床表現(xiàn)

1、打鼾:是主要癥狀,鼾聲不規(guī)則,高低不等,往往是鼾聲-氣流停止-喘氣-鼾聲交替出現(xiàn),一般氣流中斷的時(shí)間為20-30秒,個(gè)別長達(dá)2分鐘以上,此時(shí)患者可出現(xiàn)明顯的發(fā)紺。

2、呼吸暫停:75%的同室或同床睡眠者發(fā)現(xiàn)患者有呼吸暫停,往往擔(dān)心呼吸不能恢復(fù)而推醒患者,呼吸暫停多隨著喘氣、憋醒或響亮的鼾聲而終止。OSAHS患者有明顯的胸腹矛盾呼吸。

3、憋醒:呼吸暫停后忽然憋醒,常伴有翻身,四肢不自主運(yùn)動(dòng)甚至抽搐,或忽然做起,感覺心慌、胸悶或心前區(qū)不適。

4、多動(dòng)不安:因低氧血癥,患者夜間翻身、轉(zhuǎn)動(dòng)較頻繁。

5、多汗:出汗較多,以頸部、上胸部明顯,與氣道阻塞后呼吸用力和呼吸暫停導(dǎo)致的高碳酸血癥有關(guān)。

6、夜尿:部分患者訴夜間小便次數(shù)增多,個(gè)別出現(xiàn)遺尿。

7、睡眠行為異常:表現(xiàn)為恐懼、驚叫、囈語、夜游、幻聽等。

(三)全身器官損害的表現(xiàn)

OSAHS患者常以心血管系統(tǒng)異常表現(xiàn)為首發(fā)癥狀和體征,可以是高血壓、冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1、高血壓?。篛SAHS患者高血壓的發(fā)病率為45%,且降壓藥物的治療效果不佳。

2、冠心?。罕憩F(xiàn)為各種類型心律失常、夜間心絞痛和心肌梗死,冠心病百分之二十由于缺氧引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷,脂質(zhì)在血管內(nèi)膜沉積,以及紅細(xì)胞增多血粘度增加所致。

3、各種類型的心律失常。

4、肺心病和呼吸衰竭。

5、缺血性或出血性腦血管病。

6、精神異常:如躁狂性精神病或抑郁癥。

7、糖尿病。

(四)體征

CSAS可能伴有原發(fā)病的相應(yīng)體征;OSAHS患者可能有肥胖、鼻甲肥大等體征。


實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

(一) 血液檢查:病情時(shí)間長,低氧血癥嚴(yán)重者,血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白可能有不同程度的增加。

(二) 動(dòng)脈血?dú)夥治觯翰∏閲?yán)重或合并肺心病、呼吸衰竭者,可能有低氧血癥、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。

(三) 胸部X線檢查:并發(fā)肺動(dòng)脈高壓、高血壓、冠心病時(shí),可有心影增大,肺動(dòng)脈段突出等相應(yīng)癥狀。

(四) 肺功能檢查:病情嚴(yán)重有肺心病、呼吸衰竭時(shí),有不同程度的通氣功能障礙。

(五) 心電圖:有高血壓、冠心病時(shí)、出現(xiàn)心室肥厚、心肌缺血或心律失常等變化。


診斷

根據(jù)典型臨床癥狀和體征,診斷SAHS并不困難,確診并了解病情的嚴(yán)重程度和類型,則需進(jìn)行進(jìn)一步檢查。

(一) 臨床診斷:根據(jù)患者睡眠時(shí)打鼾伴呼吸暫停、白天嗜睡、身體肥胖、頸圍粗及其他臨床癥狀可作出臨床初步診斷。

(二) 多導(dǎo)睡眠圖:PSG監(jiān)測(cè)是確診SAHS的重要標(biāo)準(zhǔn),并且能據(jù)此確定類型及患病程度。

(三) 病因診斷:對(duì)確診的SAHS進(jìn)行常規(guī)耳鼻喉及口腔檢查,了解有無局部解剖和發(fā)育異常、增生和腫瘤等。頭顱、頸部X線照片、CT和MRI測(cè)定口咽橫截面積,可作狹窄的定位判斷。對(duì)部分患者可進(jìn)行內(nèi)分泌系統(tǒng)的測(cè)定。


鑒別診斷

(一) 單純性鼾癥:有明顯的鼾聲,PSG檢查不符合上氣道阻力綜合征診斷,無呼吸暫停和低通氣,無低氧血癥。

(二) 上氣道阻力綜合征:氣道阻力增加。

(三) 發(fā)作性睡?。喊滋爝^度嗜睡,發(fā)作時(shí)猝倒,有家族史。


治療

(一)中樞型睡眠呼吸暫停綜合征的治療:

1、原發(fā)病的治療:如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、充血性心力衰竭的治療等。

2、呼吸興奮藥物:主要是增加呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力,改善呼吸暫停和低氧血癥。用藥:阿米三嗪(50MG,2-3次/日)、乙酰唑胺(125-250MG,3-4次/日或250MG睡前服用)和茶堿(100-200MG,2-3次/日)。

3、氧療:可以糾正低氧血癥,對(duì)繼發(fā)于充血性心力衰竭的患者,可降低呼吸暫停和低通氣的次數(shù),對(duì)神經(jīng)肌肉疾病有可能加重高碳酸血癥,但是若合并OSAHS則可能加重阻塞性呼吸暫停。

4、輔助通氣治療:對(duì)嚴(yán)重患者,應(yīng)用機(jī)械通氣幫助增強(qiáng)自主呼吸,需要選擇具有備用通氣頻率的呼吸機(jī)。

(二)阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療

1、一般治療:(1)減肥:飲食控制、藥物和手術(shù)。(2)睡眠體位改變:側(cè)位睡眠,抬高床頭。(3)戒煙酒,避免服用鎮(zhèn)靜劑。

2、藥物治療:效果不確定。可試用乙酰唑胺、莫達(dá)非尼改善白天嗜睡,對(duì)于接受CPAP治療后嗜睡癥狀改善不明顯的患者,有一定效果。

3、器械治療:

(1)經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(NASAL-CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE, CPAP)

適應(yīng)癥:①AHI≥15次/小時(shí)的患者。②AHI<15次/小時(shí),但白天嗜睡等癥狀明顯者。③手術(shù)治療失敗或復(fù)發(fā)患者。④不能耐受其他治療方法者。

禁忌癥:昏迷、肺大皰、咯血、氣胸和血壓不穩(wěn)定者。

(2)雙水平氣道內(nèi)正壓(BI-LEVEL POSITIVE AIRWAY PRESSURE, BIPAP)治療。

(3)自動(dòng)調(diào)壓智能(AUTO-CPAP)呼吸機(jī)治療(4)口腔矯治器(ORAL APPLIANCE, OA)治療。

適應(yīng)癥:①單純性鼾癥。②輕、中度OSAHS患者。③不能耐受其他治療方法者。

禁忌癥:有顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙者不宜采取。

4、手術(shù)治療:(1)鼻手術(shù)(2)腭垂軟腭咽成形術(shù)(3)激光輔助咽成形術(shù)(4)低溫射頻消融術(shù)(5)正頜手術(shù)。


預(yù)防方法

1、增強(qiáng)體育鍛煉,保持良好的生活習(xí)慣。

2、避免煙酒嗜好,因?yàn)槲鼰熌芤鸷粑腊Y狀加重,飲酒加重打鼾、夜間呼吸紊亂及低氧血癥,尤其是睡前飲酒。

3、對(duì)于肥胖者,要積極減輕體重,加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。我們的經(jīng)驗(yàn)是減輕體重的5%-10%以上。

4、鼾癥病人多有血氧含量下降,故常伴有高血壓、心律紊亂、血液粘稠度增高、心臟負(fù)擔(dān)加重,容易導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生,所以要重視血壓的監(jiān)測(cè),按時(shí)服用降壓物。

5、睡前禁止服用鎮(zhèn)靜、安眠物,以免加重對(duì)呼吸中樞調(diào)節(jié)的抑制。

6、采取側(cè)臥位睡眠姿勢(shì),尤以右側(cè)臥位為宜,避免在睡眠時(shí)舌、軟腭、懸雍垂松弛后墜,加重上氣道堵塞??稍谒邥r(shí)背部褙一個(gè)小皮球,有助于強(qiáng)制性保持側(cè)臥位睡眠。

7、手術(shù)后的患者要以軟食為主,勿食過燙的食物,避免劇烈活動(dòng)。


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